精细化麻醉管理助力微创“搭桥手术”
作者:朱赫   来自:麻醉科  时间:2020-12-4   文章点击率:  栏目点击率:

  1119日下午2时,北医三院心脏外科监护的医护人员正按照常规等待插着气管导管、在转运呼吸机机械通气辅助下的患者从手术室归来,但是他们却惊喜地发现归来的患者已经拔除了气管导管。刚刚接受小切口三支冠脉搭桥术的患者张爷爷不仅意识恢复,自主呼吸顺畅,面罩吸氧脉搏氧饱和度维持100%,而且血流动力学平稳,不需要任何强心药或升压药的支持。

  这位78岁的老人五年前开始出现活动后乏力、喘憋的症状,最近两个月每日步行变得越来越力不从心,不运动偶尔也会出现心悸。在北医三院接受冠脉造影检查提示,左前降支已经狭窄到了90%,左旋支100%闭塞,而右冠状动脉的狭窄程度也到了80%。老人的冠心病已经发展到随时都有发生严重心肌缺血,甚至心梗的危险地步。

  为了以最小的创伤帮助改善老人冠状动脉血供,北医三院心血管内科和心脏外科专家制定了先行微创行冠状动脉旁路移植手术(也就是平时我们常说的“搭桥手术”),改善左冠状动脉及其分支血供,再放置右冠状动脉支架改善右冠状动脉血供的心脏内外科共治方案。

  手术虽然是微创,但术中单肺通气对呼吸的影响、跳动下搭桥搬动心脏对循环的影响,侧开胸对肋骨和胸膜的疼痛刺激,对麻醉管理提出了比常规搭桥手术更高的挑战。

  患者合并高血压、糖尿病、高脂血症,8年前在外院放置腹主动脉瘤支架置入术后留下部分躯体慢性疼痛的问题。这些无疑给手术的麻醉管理提出了更高的要求。

  作为主麻医师,麻醉科副主任李民要考虑的不仅是保证老人术中循环稳定、手术顺利进行,还希望老人在无痛的基础上更快苏醒,避免术后长时间机械通气对呼吸和认知功能的影响,减少开胸术后可能引起的长期慢性疼痛。

  术前评估后,李民认为老人虽然冠脉病变严重,但心肺储备功能良好,可以通过采取综合措施,实施快通道麻醉计划。心脏手术的快通道麻醉是指在心脏手术后6小时内拔除气管导管,在手术间内拔除气管导管则被称为超快通道麻醉

  1119日上午8时,手术间内,超声引导下,精确的椎旁阻滞,留置神经阻导管……麻醉医生有条不紊乱进行着麻醉。这些,不仅可以减少术中阿片类镇痛药用量,还能产生持久而有效的术后镇痛作用。随后,为患者实施动脉穿刺置管,这是为了在实时监测动脉血压的基础上保证麻醉诱导平顺;置入双腔气管导管,纤支镜定位确保导管位置准确,术中实施肺保护性通气策略;超声引导下放置中心静脉导管,放置经食道超声探头,术中通过经食道超声心动图实时监测心脏的充盈和室壁运动情况

  脑电双频指数监测,确保适当麻醉深度……术中,麻醉医师团队根据外科操作及患者生命体征,精准调整麻醉药及血管活性药的剂量。

  手术非常顺利!手术接近结束时在仅使用一种血管扩张药的情况下患者循环稳定,体温、凝血、血气、电解质等均处于理想状态。经麻醉医生和手术医生讨论,一致认为可在手术室内拔除气管导管。

  术毕,患者意识恢复。5分钟后,自主呼吸下潮气量及频率都达到了可以拔除气管导管的标准。顺利除气管导管,患者状态稳定,被平安送回心脏外科ICU

  当天晚上7点左右,术后5小时,在护士的协助下,患者已开始进食、饮水。

  第二天,患者返回普通病房,

  第三天,患者胸腔引流管被拔除。

  看到术后回访的麻醉医师,老人激动地竖起大拇指。既是对北医三院心脏外科的感谢,也表达了对麻醉科团队的深深谢意。他说,期待着能出院后再次在清华园中大步行走。

  这是超快通道麻醉在心脏手术中的首次成功应用。精细化麻醉管理,有力支持外科手术的同时,更有益于加速患者术后恢复。