援藏纪实 | 多学科合作,为明确72岁藏族奶奶全身多关节炎背后的罕见病因
作者:组团式”援藏专家魏慧   来自:风湿免疫科  时间:2020-11-17   文章点击率:  栏目点击率:

  72岁的达吉“嬷拉”(化名,“嬷拉”在藏语中意为“老奶奶”)来自西藏自治区那曲市牧区,近1年来她被反复发作的全身多关节肿痛所困扰,这使得她丧失了劳动能力,夜间睡眠变得很差,体重下降了10kg。

  反复发作的全身多关节炎,背后是什么?

  1个多月前,我在西藏自治区人民医院风湿免疫血液内科门诊见到了满脸愁容、精神不振的达吉嬷拉。通过查体,我发现她的双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝、双踝及双足跖趾关节均有明显的肿胀和压痛。结合当地医院ESR(红细胞沉降率)、CRP(C-反应蛋白)炎症指标升高,RF(类风湿因子)阳性的检查结果,我的第一反应是:达吉嬷拉是否患有病情活动的类风湿关节炎?

  为了尽快明确病因、评估病情,达吉嬷拉很快被收住院。然而在查房中,我发现达吉嬷拉的RF、anti-CCP(抗环瓜氨酸多肽抗体)、APF(抗核周因子)、AKA(抗角蛋白抗体)等类风湿关节炎特异性抗体均为阴性,且双手、双足、双膝影像学以骨关节炎表现为主,缺少典型类风湿关节炎的影像表现。此外,患者尿蛋白阳性,血钙、血磷偏高,血肌酐轻度升高,难以用类风湿关节炎解释疾病全貌。

  在风湿免疫血液内科的全科查房中,我和血液科援藏专家刘竞医生、白玛央金主任、益西拉姆副主任一致认为,对于血清学阴性的多关节炎,当影像学不典型,需要充分考虑是否存在浆细胞疾病可能,需要尽快完善24小时尿蛋白定量、血清蛋白电泳和免疫球蛋白固定电泳,必要时完善骨髓穿刺活检。

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多学科协作,确诊罕见MGRS(有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白血症)

  进一步检查发现,达吉嬷拉的24小时尿蛋白总量高达14.5g,血清蛋白电泳和免疫固定电泳IgGκ阳性。接下来需要为达吉进行骨髓穿刺活检,然而与患者和家属的交流,成为了我要面对的又一个问题。除了语言沟通上的障碍之外,患者和家属对于有创操作也非常抵触。

  经过与患者及家属的详细沟通和细致讲解,她们理解并接受了骨髓穿刺对于疾病诊治的重要性。穿刺结果印证了我们的判断,在达吉的骨髓中发现了0.3%的单克隆浆细胞,IGH基因重排阳性。

  这0.3%的单克隆浆细胞会是她肾脏损害的罪魁祸首吗?为明确诊断,需要进行肾脏穿刺活检术。

  在肾内科援藏专家燕宇医生的指导下,对达吉进行了肾脏穿刺活检术。达吉的肾脏破坏十分严重:肾小管存在大量的空泡及颗粒变性,可见特殊物质沉积及结晶,肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化,电镜下见到肾小管上皮细胞微绒毛脱落,溶酶体增多,肾间质水肿,淋巴和单核细胞浸润伴纤维化。免疫荧光染色均为阴性;石蜡修复免疫荧光显示肾小球轻链κ和轻链λ均为阴性,肾小管内轻链κ(+++),λ(-),上皮细胞内呈颗粒及团块样沉积。

  由于患者病情复杂且罕见,我和血液科援藏专家刘竞一起参加了援藏专家燕宇医生组织的北大人民医院与西藏自治区人民医院肾内科的线上病理讨论会,结合免疫病理及电镜特点,患者的肾脏病理符合非结晶型轻链κ型近端肾小管病(noncrystalline light chain proximal tubulopathy,非结晶型LCPT),是有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of renal significance,MGRS)的一种罕见亚型,这是西藏自治区首例以多关节炎起病的非结晶型轻链型近端肾小管病。

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一切只为患者得到更好的救治

  患者的全身多关节肿痛终于找到了病因,疾病的根源就在于浆细胞病。非结晶型LCPT若不及时治疗,患者将面临肾脏衰竭的风险,而西藏自治区目前尚缺乏诊治该病的经验。

  因此,我和血液科援藏专家刘竞医生、白玛央金主任、益西拉姆副主任及全体医生一起,通过线上会议的方式与北大血研所路瑾教授团队共同讨论了达吉的病情和诊治方案。针对患者的病情和家庭经济情况,大家最后制定了个体化的治疗方案,并详细梳理了治疗过程中的注意事项和疗效评估指标。

  经过住院期间的一系列治疗,患者全身多关节肿痛已明显好转,近期,患者已带药出院,未来将继续到血液科随诊。

  风湿免疫疾病由于其复杂性、多系统受累的特点,诊断和治疗往往需要多学科协作,才能充分鉴别诊断。很多感染性或肿瘤性疾病,临床表现会与各种风湿免疫疾病相似,这为疾病的诊治增加了难度。北京大学第三医院风湿免疫科自2018年开始承担医疗人才“组团式”援藏任务,始终把患者的需求和健康放在首位,不断优化学科建设,加强多学科合作,提升诊疗水平。

  在这例患者的诊疗过程中,充分借力“组团式”医疗援藏提供的技术支持,在与“组团式”援藏专家的通力合作下,使像达吉嬷拉这样的疑难复杂病例能够在雪域高原得到及时诊治,凸显了医疗人才“组团式”援藏工作的强大优势,为实现“大病不出藏”的目标、不断提高自治区人民医院的医疗服务水平做出了贡献。